SGK Kanser İlacı Davaları: Kanser Hastalarının İlaca Erişim Hakkı ve Hukuki Süreç
Kanser tedavisinde kullanılan birçok kanser ilacı, modern tıbbın sunduğu en etkili seçenekler arasında yer almaktadır. Ancak bu ilaçların önemli bir bölümü oldukça yüksek maliyetlidir ve çoğu zaman SGK tarafından geri ödeme kapsamında karşılanmamaktadır. Özellikle yurtdışından temin edilen, yenilikçi moleküller içeren veya henüz SGK geri ödeme listesine eklenmemiş ilaçlar, kanser hastaları açısından ciddi bir erişim sorunu yaratmaktadır. Bu durum, zaten zorlu bir tedavi süreciyle mücadele eden hastalar için hem maddi hem de psikolojik olarak ağır bir yük oluşturmaktadır.
Bu noktada SGK kanser ilacı davası, hastaların ilaca ulaşabilmesi ve tedavilerinin kesintisiz devam edebilmesi açısından önemli bir hukuki mekanizma olarak karşımıza çıkar. Hukuk düzenimiz ve Anayasa’da yer alan sosyal güvenlik hükümleri, zorunlu ve hayati tıbbi ihtiyaçların devlet tarafından karşılanması gerektiğini açıkça ortaya koymaktadır. Bu nedenle liste dışı ilaçların temini için dava açılması hukuken mümkün ve çoğu durumda etkili bir yoldur.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Hukuki Çözüm
Hastaların karşılaştığı en temel sorun, kanser ilacının SGK geri ödeme listesinde bulunmamasıdır. İlacın çok yeni olması, yüksek maliyetli olması veya henüz değerlendirme süreçlerinin tamamlanmamış olması gibi nedenlerle SGK ödeme kapsamı dışında bırakılabilmektedir.
Bu durumda hasta, SGK’nın ilacı karşılaması için dava açma hakkına sahiptir. Ancak dava sürecine geçmeden önce belirli adımların doğru şekilde işletilmesi gerekmektedir.
Endikasyon Dışı Kullanım Başvurusu ve TİTCK Süreci
İlaç Türkiye’de ruhsatlı olsa dahi tedavinin gerektirdiği endikasyonda kullanılmıyorsa, endikasyon dışı kullanım izni (EDK) alınması gerekir. Bu izin, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından verilmektedir.
Süreç şu şekilde işler:
- Hastanın doktoru, TİTCK’ya endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu
- TİTCK bu başvuruyu değerlendirir ve onay veya ret kararı verir.
- Ret kararı verilirse, bu işleme karşı yürütmenin durdurulması talepli bir idari dava açılır.
Bu işlemler esnasında doktor raporları, reçeteler, ilacın kullanıldığı tıbbi tanı ve sağlık kurulu kararları önem arz eder. Hekim tarafından düzenlenen ayrıntılı bir tıbbi rapor, ilacın tedavi açısından zorunluluğunu ortaya koymalıdır.
SGK’ya İlaç Bedelinin Karşılanması İçin Başvuru
Dava açmadan önce SGK’ya başvuru yapılması usulen zorunludur. Bu başvuruda:
- İlacın neden gerekli olduğu,
- Hekim raporları,ilaç kullanım raporu
- Reçeteler, ilaç kutuları
- TİTCK endikasyon dışı ilaç kullanım onayı dosyaya eklenerek SGK’dan ilacın karşılanması ve ödenen meblağların iadesi istenir.
Burada raporları ve reçetelerin aslı gibidir yapılmış ıslak imzalı versiyonları birçok şube tarafından talep edilmektedir.
Uygulamada SGK, liste dışı ilaçlar konusunda çoğunlukla ret kararı vermektedir. Bu ret kararının ardından dava açılması mümkün hale gelir.
SGK Kanser İlacı Davası Nasıl Açılır?
SGK Kanser İlacı Davalarında Yetkili ve Görevli Mahkeme Nasıl Belirlenir?
Kanser ilaçlarının SGK tarafından karşılanmasına ilişkin davalarda yetki ve görev kuralları, İş Mahkemeleri Kanunu ve HMK hükümleri doğrultusunda belirlenmektedir. Bu nedenle dava açmadan önce başvurunun hangi SGK biriminde sonuçlandığı ve hastanın hangi statüde sigortalı olduğu özellikle önem taşır.
-
İş Mahkemelerinde Açılacak Davalarda Yetki
HMK m. 14/1 uyarınca:
“Bir şubenin işlemlerinden doğan davalarda, o şubenin bulunduğu yer mahkemesi de yetkilidir.”
Kanser ilacının karşılanması için yapılan SGK başvurusu, Kurum içinde ilaç değerlendirme birimine (ilgili şube) aktarılır ve talebin kabul ya da reddine ilişkin nihai karar bu şube tarafından tebliğ edilir.Bu durumda davanın açılacağı yetkili mahkeme, ret kararını tebliğ eden söz konusu SGK şubesinin bulunduğu yerdeki iş mahkemesi olacaktır.
-
01.10.2008 Öncesi Emekli Sandığı (4/C) Statüsündekilerde Görev
Hasta 01.10.2008’den önce Emekli Sandığı kapsamında çalışmaya başlamış ise uyuşmazlığın çözümünde görevli mahkeme idare mahkemesidir.
Bu kişiler için izlenmesi gereken usul şöyledir:
-Eczaneden yapılan ödemenin ardından 2 ay içinde idareye başvuru yapılmalıdır.
-İdarenin ret kararının tebliğinden sonra yine 2 ay içinde idare mahkemesinde dava açılması gerekir.
- 4/C (Eski Emekli Sandığı) Mensupları ve Banka Sandıkları
Hâlen 4/C statüsünde SGK’lı olan memurlar ve kamu görevlileri bakımından, yüksek yargının yerleşik içtihadı gereği (AYM, Uyuşmazlık Mahkemesi, Yargıtay kararları) görevli mahkeme iş mahkemesi değil, idare mahkemesidir. Aynı şekilde bazı banka personeli bakımından da, banka sandığı statüsü nedeniyle uyuşmazlığın çözümü idari yargının görev alanına girmektedir.
SGK’nın ret yazısı tebliğ edildikten sonra hasta görevli ve yetkili mahkemede süresinde dava açılarak ret işleminin iptali, Kurum tarafından ilaçların tedavi süresi boyunca kesintisiz karşılanması ve önceden ödenen ilaç ücretlerinin iadesi istenebilir.
Kanser İlacı Uyuşmazlıklarında Mahkemelerin Yaklaşımı ve Sonuç
Dosyaya sunulması gereken önemli belgeler:
- İlacın aylık dozu ve ortalama maliyeti,
- Hastalığın evresi ve türü,
- Denenmiş muadil/konvansiyonel tedavilerin sonuçsuz kaldığına ilişkin bilgi,
- PET/CT sonuçları,
- SGK başvuru ve ret yazısı,
- Endikasyon dışı kullanım başvurusu,
- 3 hekim imzalı ilaç kullanım raporu,
- “Muadili yoktur ve ilacın kullanımı zorunludur” içerikli hekim mütalaası.
Mahkemeler;
- İlacın tedavi açısından zorunlu olup olmadığına,
- Alternatif daha ucuz bir ilacın bulunup bulunmadığına,
- Hastanın tıbbi durumuna,
- Doktor raporlarının açıklığına
özellikle dikkat etmektedir.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 2023/13773 E. 2024/1438 K. Sayılı kararı ile KANSER İLACI BEDELİNİN ÖDENMESİ TALEPLİ DAVANIN KABULÜ İÇİN MUTLAK ŞİFA SAĞLAMASI ARANMAYACAĞINA, DAVA KONUSU İLACIN DİĞER TEDAVİLERE VE İLAÇLARA GÖRE DAHA ETKİN OLMASININ YETERLİ OLACAĞINA karar vermiştir:
“Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek kanserin türü belirlenerek talep konusu dönemde ilacın sut kapsamında olup olmadığının araştırılarak, sut kapsamında ise sut şartlarını sağlayıp sağlamadığı, sut kapsamında değilse yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır. ANCAK, HASTANIN SAĞLIĞINA KAVUŞMASI VE HASTALIĞIN İYİLEŞMESİ HUSUSLARI KUŞKUSUZ MUTLAK BİR ŞİFA ANLAMINA GELMEZ. DAVA KONUSU İLACIN BİLİNEN MEVCUT TEDAVİ YÖNTEMLERİNE GÖRE SÜREKLİ OLARAK DAHA ETKİN VE DAHA YARARLI OLDUĞUNUN VE KULLANILMASININ TIBBEN ZORUNLU BULUNDUĞUNUN TIBBİ YÖNTEMLERLE BELİRLENMESİ YETERLİDİR.”
Kanser gibi ciddi hastalıklarda mahkemelerin büyük çoğunluğu hastalar lehine karar vermekte, SGK’nın liste dışı ilaçları da karşılaması gerektiğine hükmetmektedir.
Ancak ne yazık ki Ankara mahkemeleri tarafından davanın kabulüne karar verilse dahi dava devam ederken ilaca erişimi sağlayacak yol olan ihtiyati tedbir talepleri son zamanlarda reddedilmektedir.
Önemli Not: Kullandığınız ilaçların kutularının saklanması gerekmektedir. Uygulamada birçok şube kutusu olmayan ilacın geri ödemesini yapmamakta direnmektedir.
Sonuç: Kanser Hastalarının İlaca Erişimi Hukuken Güvence Altındadır
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların pahalı olması, SGK tarafından karşılanmaması veya endikasyon dışı kabul edilmesi hastalar açısından önemli sorunlar yaratmaktadır. Ancak hukuk sistemi, bu tür hayati ilaçlara erişimin önünü açmak için kapsamlı koruma mekanizmaları sunmaktadır. Kanser tedavisi açısından zorunlu olan ancak SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için hukuki süreç doğru yönetildiğinde hastaların ilaca erişimi büyük ölçüde sağlanabilmektedir.
Çetin & Barut Hukuk Bürosu olarak,
- SGK başvurularının yapılması,
- TİTCK süreçlerinin yürütülmesi,
- İş mahkemesi ve idare mahkemesi nezdinde dava açılması,
- İhtiyati tedbir ve yürütmenin durdurulması taleplerinin hazırlanması
konusunda profesyonel hukuki destek sağlamaktayız.
-Av. Eda Elif ER
